- 時代の変化
朝の体操すら時間外労働である。 - 「働き方改革」は国家の最大のチャレンジ
国の経済再生は、「上意下達」から「自主・自立」への文化・風土の変換である。 - 働き方改革は、「経営者改革」
労働生産性を高めるには、職員の「精神的安全性」を確保することが重要である。 - 管理職の「見えない」戦い
病院の経営者や管理職には、「制度」だけではない「内面」の変化が求められる。 - 2020年度診療報酬改定の意味
「本気で」変ろうとする病院を守るために、2020年度診療報酬改定が設定された。
（以下本文：５分程度でお読みいただけます）
第14回 2020年度診療報酬改定の本質を考える
時代の変化
朝の体操すら時間外労働である。
約20年前、研修医のころ、
私は、毎朝７時に出勤して、約１時間半かけて入院患者さんの病室を回り、
患者さん一人ひとりとコミュニケーションをとりながら「朝の情報収集」をした。
その際、手当として「時間外労働の賃金」を頂く、という考えは全く無かった。
上司からは、
「若いうちは、朝７時には病院に来て、患者さんの情報収集をするように」
と言われていた。
張り切って「はい！」と答え、そのように実践した。
時間外労働の賃金を頂くなんていうことは、想い浮かばなかった。
しかし、社会のルールを突き詰めると、下記のようになる。
https://www.excite.co.jp/news/article/E1501056778661/
スズキ自動車は、朝の5分体操を始業前に実施していた。
これは上司からの指示であった。
同社は、労基署から指摘され、時間外労働の賃金として、1000万円を支払った。
今、時代は大きく変わっている。
病院は、その変化に、どう対応すれば良いのだろうか。
「働き方改革」は国家の最大のチャレンジ
国の経済再生は、「上意下達」から「自主・自立」への文化・風土の変換である。
ここで、あらためて、「医師の働き方改革」の意義を考える。
1つは、「もう国にお金がない」ので、
「地域でまとまって」節約をしてほしい、というものであった。
「地域医療構想」と連動して、
医師の偏在や、病院過多による人材の薄まりを、解消するのである。
このことは、当ブログでも、繰り返し書いてきた。
そして、もう1つは、「国の経済再生」、であろう。
厚労省「医師の働き方改革に関する検討 会第1回、資料」には、
日本の経済再生に向けて、最大のチャレンジは働き方改革。働く人の視点に立って、労働制度の抜本的改革を行い、企業文化や風土も含めて変えようとするもの。働く方一人ひとりが、より良い将来を持ち得るようにする。
と記載されている。
「抜本的改革」
「文化や風土を変える」
・・・これは、相当な覚悟である。
具体的には、どういうことか？
国は、
- 働き方改革（2019年4月1日施行）
- 同一労働同一賃金（2020年4月1日施行）
- パワハラ防止法（2020年6月5日施行）
- 副業・兼業の促進に関するガイドライン（2018年1月）
の４つを、現在、同時に進めている。
これが偶然の並列ではないことは、「働き方改革」の本質を鑑みると、明白である。
- ＝過長に働かせてはいけない
- ＝非正規雇用者に差別的な扱いをしてはいけない
- ＝雇用者の自主・自立を奪ってはいけない
- ＝柔軟な働き方を阻害してはいけない
これら一連の労働制度改革は、「セット」であろう。
４つのどれも、経営者に対し、
「古い考え方をやめなさい」「さもなければ、法をもって罰します」
と言っている。
私の解釈は、以下のようである。
これまで、「上意下達」の日本の風土があった。
すなわち、「言われたようにやっていればよい」という風土。
私は当時独身で、「時間の制約がない」のラッキーな境遇だったので、
その風土に馴染むことができたが、そんなラッキーな人物は少ない。
人によっては、さまざまな事情により、
やりたくても「言われたように」やれない人もいる。
そういった、さまざまな事情をもつ人から、「自主、自立」を奪うような風土文化であれば、
それは、「抜本的に」変えなければならない。
出産・育児・介護等・持病などで制約がある医師も、
就業を継続したり、復職したり、働く意義を見つられるよう、
「労働制度」そのものを変えなければならない。
つまり、国は、この4つの法を通じて、
とくに「経営者サイド」のの意識改革を、徹底的に進めて、
「ガバナンス（統制・統治）のあり方」を根本的に変えようとしているのだと思う。
働き方改革は、「経営者改革」
労働生産性を高めるには、職員の「精神的安全性」を確保することが重要である。
「ガバナンス」とは「統制・統治」の意味である。
「ガバナンスがしっかりしている」とは、「組織が統率されている」、
ということである。
「ガバナンス」のタイプは、ものすごくざっくり分けると、
- 上意下達「言われたようにやれ」のタイプ
- 構成員の「自主・自立」をおもんじる、「動機づけ」タイプ
の2つがある。
私の解釈では、
日本政府は、日本の風土・文化を、働き方改革を通じて、
（１）から、（２）へと変えようとしている、のだと思う。
それによって、
組織力を引き上げ、国家の経済再生を図ろうとしている。
私も、自分の経験からも、ガバナンスは（２）が良いと思う。
ミッションやビジョンはトップが示すが、
そのうえで、
本当に強い組織をつくりたいなら、
実運用については、無理やり従わせることをせず、
雇用者一人ひとりの「自主・自立」を、オーダーメイドで後押しすること。
その結果生じる経営者と雇用者の「信頼関係」こそが、
雇用者の「精神的安全性」につながり、
内発的な「モチベーションアップ」につながる。
これが組織の生産性を高め、ひいては国の経済再生のドライブになる。
グーグル社が行った大規模調査（プロジェクト・アリストテレス）でも、
同じ結論である。（https://mitsucari.com/blog/psychological_safety_google/）
彼らは、企業が労働生産性を高める最大の要因は、「精神的安全性」としている。
「イノベーション」は「精神的安全性」から生まれると言っている。
日本の「失われた20年は」、この点で、先進各国に後れを取ったのではないか。
これらのことより、
働き方改革は、経営者が「抜本的に」変わらなければ達成できない。
働き方改革は、経営者の「ガバナンス改革」である。
と私は解釈している。
管理職の「見えない」戦い
病院の経営者や管理職には、「制度」だけではない「内面」の変化が求められる。
国は、
- 働き方改革（2019年4月1日施行）
- 同一労働同一賃金（2020年4月1日施行）
- パワハラ防止法（2020年6月5日施行）
- 副業・兼業の促進に関するガイドライン（2018年1月）
の４つを、この先の数年で一気に完成させようとしている。
これらにより、
病院の人件費は確実に高騰するだろう。
労働訴訟やパワハラ訴訟が、急激に増えるだろう。
職員の副業・兼業を不当に阻害することは、もうできない。
すなわち、「経営者」の意識改革が必要で、それができなければ、
その病院は、あっという間に、国の政策の中で消えることになるだろう。
病院の大淘汰時代の幕開けである。
もし、2040年に病院として生き残っているための切符がほしかったら、
病院の経営者は、上記4つの法律に、本気で真剣に取り組まなければならないと思う。
「抜本的に」とは、
「制度」だけではなく「内面」から変わるということであろう。
「言われたようにやっていればよい」の風土から、真逆の、
スタッフ一人ひとりの「自主・自立」を支援する風土に変えなければならない。
これは、本当に難題である。
ブログ第１回にも書いたが、
制度やシステムを作っても、「人の心」が変わらなければ、組織は変わらないと思う。
スタッフ一人ひとりの「自主・自立」を支援することは、言うのは簡単だが、
実行するのは、本当に難しい。
上司の「器」が小さければ、部下の「自主・自立」など、到底、支援できない。
しかし、「器」の大きい人間は、そう滅多にいない。
それでも部下を受け入れるためには、器の大きいフリをしてでも、部下を受け入れなければならない。
上に立つ人間は、ついつい、下の人間を否定してしまう。
それが人間の本能だと思う。しかし、そのことがまさに、パワハラなのである。
これまでは、それも許されてきたが、これからは、国が「取り締まる」と決めた。
管理職という仕事は、余計な自尊心との戦いであると、私は思う。
プロ意識がなければ、それはできない。
私の勤める八王子医療センターを含めて、すべての病院は、
この数年間で、雇用制度を刷新するだけではなく
管理職にしか見えない、「内面」の戦いを制さなければ、生き残ることができないと思う。
2020年度診療報酬改定の意味
「本気で」変ろうとする病院を守るために、2020年度診療報酬改定が設定された。
経営者がこの「苦難」を乗り越え、
もし、スタッフ一人ひとりの「自主・自立」を心から支援することができるなら、
職員全体のモチベーションが上がり、病院の生産性は向上するだろう。
しかし、たとえそうであっても、この法制化により、
人件費等が高騰するため、病院の財政面はいったん落ち込むことが予想される。
そこで、発布されたのが、2020年度の診療報酬改定である。
2020年度の診療報酬改定は、
「抜本的に」に変わろうと、もがき苦しんでいる病院に対する救済策であろう。
病院は2024年4月1日までに、
雇用体制を改革し、管理職の意識改革も、合わせて進めなければならない。
この「改革」にかかる莫大なコストを支援するのが、2020年度以降の診療報酬改定だと思う。
実際、この改定は、
「医師の働き方改革」に取り組むほど、点数がつくように、綿密に設計されている。
厚生労働省はホントに戦略的な組織だなあと、思わせざるを得ない。
以上、
病院の大淘汰時代における、2020年度診療報酬改定の位置づけについて、
私の認識をまとめた。
これを踏まえて、次回（15回）は、2020年度診療報酬改定は、
具体的に、どの項目の点数が上がるのか、について、まとめたい。